С 17 по 20 сентября в Ницце во Франции проходил 15-й офтальмологический конгресс EURETINA. В его рамках обсуждался широкий круг вопросов, в том числе диабетические ретинопатия и макулярный отек — одни из основных осложнений, связанных с сахарным диабетом и приводящие к частичной или полной потере зрения. Именно им было посвящено первое международное исследование «Барометр диабетической ретинопатии», проведенное группой врачей и экспертов, по итогам которого состоялся круглый стол с участием журналистов, представителей медицинского сообщества и пациентских организаций.
Диабетическая ретинопатия — основная причина слепоты среди трудоспособного населения в развитых странах. В настоящее время в мире насчитывается более 382 миллионов человек, больных сахарным диабетом (первого и второго типов), из них примерно у 93 миллионов человек имеются признаки диабетического поражения сетчатки. Ожидается, что в 2035 году число больных сахарным диабетом увеличится на 55 процентов и составит 592 миллионов человек. Это означает, что еще больше людей могут потерять зрение.
«Мои родные страдают из-за меня, потому что я всегда завишу от кого-то: не могу сам приготовить пищу, почти не выхожу из дома», — жалуется 51-летний пациент из Аргентины. «Я безработный. Я учился на электрика и проработал по специальности около десяти лет. Перестал работать в 31 год из-за потери зрения, связанной с диабетом», — рассказывает 59-летний пациент из Германии. «Я вынужден просить других людей читать мне. Эта зависимость очень расстраивает меня», — делится 68-летний больной диабетом из Аргентины.
При диабетической ретинопатии происходит поражение сетчатки. Основным патологическим процессом при этом является нарушение кровотока в сосудах сетчатки. В зависимости от стадии заболевания, у таких пациентов могут наблюдаться различные варианты зрительных нарушений. Поражение сетчатки у больных диабетом является проявлением общего страдания сосудистой системы — диабетической микроангиопатии. В настоящее время установлено, что основной пусковой механизм развития диабетической ретинопатии — это повышение уровня сахара крови. Кроме этого, факторами, влияющими на возникновение и прогрессирование диабетических поражений сетчатки, являются повышенное артериальное давление и нарушение липидного обмена.
Строение глаза
Изображение: Cavan D., Ackland P. and Barratt J. / DR BAROMETER project
Развитие патологического процесса при диабетическом поражении сетчатки можно разделить на три стадии. Начальные изменения (непролиферативная ретинопатия) связаны с поражением сосудистой стенки, что приводит к повышенной проницаемости сосудов сетчатки. Из-за этого могут происходить кровоизлияния в ткань сетчатки, а также просачивание через измененную сосудистую стенку различных компонентов крови. Если патологическое просачивание проявляется в центральных отделах глазного дна (в макулярной зоне), то сетчатка в этой области теряет свою прозрачность, что может приводить к значительному снижению зрения у таких больных. Это состояние называется диабетическим макулярным отеком. При этом диабетический макулярный отек не является специфическим проявлением непролиферативной диабетической ретинопатии, а может возникать на любой стадии патологического процесса.
При диабете первого типа ретинопатия редко выявляется при установлении основного диагноза. Однако через 20 лет течения диабета почти все такие больные будут страдать какой-либо стадией диабетического поражения сетчатки. При сахарном диабете второго типа через 20 лет ретинопатия разовьется примерно у двух третей пациентов, однако нередко ее можно обнаружить у больных уже при выявлении диабета.
Дальнейшие изменения обусловлены нарушением проходимости сосудов (препролиферативная диабетическая ретинопатия) и разрастанием новообразованных сосудов и патологической соединительной ткани (пролиферативная ретинопатия). Опасность новообразованных сосудов в том, что они имеют неполноценную сосудистую стенку и являются причиной частых и массивных кровоизлияний. Новообразованные сосуды и повторяющиеся кровоизлияния способствуют разрастанию соединительной ткани, сокращение которой может привести к отслойке сетчатки. Потеря зрения вследствие отслойки сетчатки при диабетической ретинопатии требует сложного хирургического лечения и часто необратима.
Макулярный отек может сопровождать любую из стадий диабетического поражения сетчатки. Его симптомами являются ухудшение зрения (появление легкого тумана, более густое затемнение или искажение видимых предметов). Процесс, как правило, затрагивает оба глаза, хотя выраженность его может быть различной. Если длительное время один глаз остается непораженным, пациент может не замечать нарушения зрения и не обращаться за помощью к офтальмологу.
Фотография глазного дна пациента с диабетическим макулярным отеком
Изображение: Bayer HealthCare
В рамках проекта «Барометр диабетической ретинопатии» группа врачей и экспертов из Международного агентства по профилактике слепоты (IAPB), Международной Федерации по проблемам старения (IFA), Международной диабетической Федерации (IDF) и Нью-Йоркской Академии медицины оценила данные опросов пациентов с сахарным диабетом и медицинских работников из 41 стран Европы, Северной и Южной Америки, Африки, Ближнего Востока, Азии и Океании. Компания Bayer Pharma AG финансировала это исследование, но не принимала участия в анализе данных, полученных в его ходе. Благодаря проведенному исследованию участники мероприятий получили данные об информированности больных диабетом о своем заболевании и его осложнениях со стороны глаза, о медицинской помощи таким пациентам и о целом ряде других проблем, связанных с диабетической ретинопатией и диабетическим макулярным отеком.
В рамках проекта «Барометр диабетической ретинопатии» выявлено, что восемь из десяти больных сахарным диабетом осведомлены о возможных осложнениях, связанных с потерей зрения; при этом четверть респондентов признают, что они недостаточно хорошо контролируют свое заболевание. Примерно четверть больных сахарным диабетом не наблюдалась у офтальмологов в течение последних двух лет. По мнению большинства опрошенных офтальмологов, пациенты обращаются к ним для обследования не своевременно, а когда зрение уже ухудшилось и лечение может быть малоэффективным. Между тем, именно поздняя диагностика ретинопатии, по мнению врачей, является главным препятствием на пути улучшения результатов лечения.
Снижение зрения оказывает на пациентов негативное психологическое воздействие (в целом, у утративших зрение больных было в два раза большее число дней с плохим психологическим или физическим самочувствием, чем у людей с хорошим зрением), а также приводит к снижению их доходов и социальной активности. Так, четверть пациентов сообщили о трудностях с сохранением работы и примерно четверть — о проблемах с путешествиями и выполнением домашних обязанностей.
Нормальное зрение
Изображение: Bayer HealthCare
Исследование в России показало аналогичные результаты, но имело и свои особенности. В частности, российские пациенты не придают большого значения офтальмологическим обследованиям (45 процентов), а также считают маловероятным развитие осложнений со стороны органа зрения (43 процента). Опрос среди медицинских работников показал, что 60 процентов из них не хватает печатной продукции для предоставления пациентам с информацией о сахарном диабете и его осложнениях со стороны глаз.
Изображение: Cavan D., Ackland P. and Barratt J. / DR BAROMETER project
Данные исследования «Барометр диабетической ретинопатии» по России представляла Алла Лисочкина, доцент кафедры офтальмологии Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика Ивана Павлова. «Лента.ру» побеседовала с экспертом о ситуации с глазными осложнениями сахарного диабета в России и ее родном городе — Санкт-Петербурге.
«Лента.ру»: Сколько в России больных сахарным диабетом и у какого процента пациентов может быть диабетический макулярный отек?
Алла Лисочкина: Согласно данным федерального регистра больных сахарным диабетом на 2014 год, в России количество страдающих сахарным диабетом составило более четырех миллионов человек. Диабетический макулярный отек встречается у пациентов с этим заболеванием приблизительно в четырех процентах случаев, что составляет около 170 тысяч человек. При этом очевидно, что фактическая распространенность диабета, и, соответственно, диабетического макулярного отека, значительно выше.
Алла Лисочкина
Фото: Алла Лисочкина
В скрининговом эпидемиологическом исследовании, проведенном в Санкт-Петербурге в 2003-2005 годах, когда было обследовано около пяти тысяч пациентов с сахарным диабетом первого типа и более двух тысяч пациентов с сахарным диабетом второго типа, получающих инсулинотерапию, ретинопатия выявлена в 65,4 процента и 83,9 процента случаев, соответственно. Частота клинически значимого макулярного отека составила 7,4 процента среди больных сахарным диабетом первого типа и 30,3 процента у больных сахарным диабетом второго типа, получающих инсулинотерапию.
Как можно предупредить потерю зрения вследствие диабетической ретинопатии и макулярного отека?
Диабетическая ретинопатия и диабетический макулярный отек являются поздними осложнениями сахарного диабета. Ведение пациентов с сахарным диабетом требует участия многих специалистов. Мы знаем, что основным фактором риска поражения глаз при диабете является повышенный уровень сахара крови, но повышенное артериальное давление и нарушение липидного обмена также могут сыграть значительную отрицательную роль. Самое важное в профилактике потери зрения при уже возникших изменениях — своевременные диагностика и лечение.
«Основной принцип офтальмологической помощи больным сахарным диабетом, по нашему мнению, заключается в этапности. То есть лечебно-диагностический процесс делится на этапы в зависимости от степени выраженности поражения сетчатки. На последующий этап будет направлен только тот пациент, который нуждается в более квалифицированном обследовании и лечении. Это позволяет рационально использовать специалистов по заболеваниям сетчатки, экономить время, финансовые затраты государства, так как при этом наиболее дорогостоящее оборудование и квалифицированные медицинские кадры соответствующей специализации концентрируются в центрах, куда направляют пациентов с наиболее клинически значимыми поражениями сетчатки», — сказала Лисочкина.
Большинство пациентов в настоящее время находится под наблюдением эндокринологов и терапевтов в базовых лечебно-профилактических учреждениях. При этом к офтальмологу своевременно попадает не более 50 процентов. В повседневной практике очень важно своевременное направление пациентов к офтальмологу и разъяснение необходимости офтальмологического обследования. Большую помощь в этом могли бы оказать эндокринологи первичного звена.
Одним из перспективных путей решения проблемы является воплощаемая в нашем городе тактика создания специализированных центров для больных сахарным диабетом, где им могла бы оказываться помощь в рамках единого лечебно-диагностического процесса. В Санкт-Петербурге в 1994 году был создан первый в России городской диабетологический центр, который с 2002 года он стал территориальным. В 2000-2005 годах было открыто еще три межрайонных и 18 районных центров. В районных центрах помощь больным диабетом оказывают эндокринолог, офтальмолог, подиатр (специалист по заболеваниям стопы), невролог, а в межрайонных центрах, кроме специалистов перечисленных профилей, работают и нефрологи. Все это позволяет нам на деле воплотить комплексный подход к ведению пациентов с сахарным диабетом.
Как выявляется заболевание диабетической ретинопатией?
Чаще всего в настоящее время, к сожалению, больной диабетом обращается к офтальмологу только тогда, когда у него возникают жалобы на снижение зрения. А это может уже быть результатом далеко зашедшего процесса, при котором восстановить зрение не всегда удается. Существует рекомендуемая частота офтальмологического обследования при сахарном диабете. Даже при отсутствии изменений глазного дна при первичном осмотре пациент должен явиться для повторного обследования не позже, чем через год. Рекомендуемая частота осмотров может измениться при выявлении патологии сетчатки.
Известно, что самым лучшим способом выявления диабетического поражения сетчатки являются скрининговые программы. Основная задача скрининга диабетической ретинопатии — это массовое обследование пациентов группы риска для выявления клинически значимых изменений в сетчатке на той стадии, когда лечение будет эффективным.
Скрининг диабетической ретинопатии может осуществляться в двух видах: фотографирование глазного дна с помощью фундус-камер (которое может выполнять и специально обученный средний медицинский персонал — с последующей оценкой квалифицированным офтальмологом) и осмотр глазного дна офтальмологом после обязательного расширения зрачка на щелевой лампе со специальными линзами. Первый вариант пока не является общедоступным в нашей стране, а второй активно применяется в рутинной офтальмологической практике.
В начале 2000–х годов в Санкт-Петербурге была внедрена программа скрининга в виде фотографирования стандартных полей сетчатки. Очень важно, что при этом скрининг впервые использовался как инструмент практического здравоохранения. Это позволило выявить большое количество пациентов с клинически значимыми изменениями, требующими лечения, были получены данные о распространенности заболевания. Проведение скрининга при диабетической ретинопатии облегчается тем, что существует база данных больных сахарным диабетом, благодаря чему их можно приглашать на диагностические мероприятия. Повсеместное введение скрининговых программ позволило бы значительно улучшить качество диагностики диабетических поражений сетчатки.