Фонд профилактики рака совместно с НИИ онкологии имени Н.Н. Петрова запустил систему оценки риска рака SCREEN. Алгоритмы определения вероятности риска основаны на руководствах, разработанных крупнейшими международными онкологическими обществами, и адаптированы для применения в нашей стране. Ежегодно в России раком заболевают 500 тысяч человек. Около 280 тысяч — умирают. Врачи считают, что многих из них можно было бы спасти. О том, как будет работать программа, почему отсутствует система бесплатной профилактики, как выбрать хорошего врача, «Ленте ру» рассказал исполнительный директор Фонда профилактики рака, онколог Илья Фоминцев.
«Лента.ру»: Зачем нужен ваш проект? Многие ведь и так знают: родственники с онкологией, куришь — нужно обследоваться.
Фоминцев: Я бы не преувеличивал осведомленность нашего населения. Многие это сколько? Мы проводили социологический опрос, в котором участвовало больше четырех тысяч человек. Из них 92 процента — или с высшим образованием, или получают его. Реально практически никто не представляет, как правильно обследоваться. Лишь 14 процентов уверенно заявили, что знают. Но когда мы им задали тестовые вопросы, выяснилось, что и у них ложные сведения. Например, до 70 процентов говорят, что нужно сдавать кровь на онкомаркеры. Но этот метод для профилактики рака совершенно бесполезен. Он дает высокий процент как ложноотрицательных, так и ложноположительных ответов. Онкомаркеры иногда применяют только для контроля эффективности лечения рака — уже когда он выявлен, и только в динамике.
Илья Фоминцев
Фото: onkochr.ru
Стало быть, если вы видите на сайте лаборатории услугу по раннему выявлению рака при помощи онкомаркеров — эта лаборатория или лукавит, или специалисты в ней безграмотны. Что из этого хуже — сложно сказать.
А если пациенты предварительно с доктором посоветуются, как правильно сдавать анализы?
Не факт, что поможет. Врачи у нас тоже в большинстве случаев не знакомы с правильными алгоритмами обследования. Даже у онкологов зачастую нет представления о балансе вреда и пользы скрининга. Мы ведь перед запуском также исследовали и осведомленность врачей и выяснили ужасные вещи. Если брать те же онкомаркеры — почти половина российских врачей уверена, что это метод раннего выявления рака.
А как правильно? Поскольку рак груди у нас — один из лидеров, когда женщинам нужно беспокоиться?
Если нет особых факторов риска, Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) рекомендует с 50 лет. Долгое время был стандарт с 40 лет. Но последние исследования показали, что польза от скрининговой маммографии в возрасте от 40 до 49 лет крайне сомнительна, она скорее приносит больше вреда, чем пользы.
Кабинет маммографии
Фото: Amelie Benoist / BSIP / East News
Почему? Какой вред может быть от маммографии?
Мы сталкиваемся с повышенной выявляемостью доброкачественных изменений в молочной железе, которые человека, в общем-то, не беспокоят. Различить рак это или не рак, в этом возрасте на маммографии бывает очень трудно. Последуют ненужные биопсии, нервотрепка и прочие прелести общения с медициной. А вероятность пользы от раннего выявления рака в этом возрасте минимальна. Жили бы люди со своей кистой и не страдали. А так им предложат делать биопсию, напугают до икоты.
Но я уже говорил, что огромную роль играют индивидуальные особенности. Если, например, у женщины мать, сестра или дочь болела раком груди, это повышает риск. Возможно, у нее есть наследственный синдром, и профилактику рака ей следует начать раньше и другим методом. Тест SCREEN как раз и помогает оценить индивидуальные факторы для каждого. Человек отвечает на 30-60 простых вопросов о себе. В результате ему дают картину рисков рака и индивидуальный график — что из обследований ему нужно делать и с какой частотой.
Как проверяться?
Есть пять видов рака, для которых скрининг эффективен. Их можно или рано выявить или предотвратить: рак легких, кожи, груди, шейки матки и колоректальный. Этими видами из всех онкологических пациентов болеют 58 процентов женщин и 41 процент мужчин. Другие виды рака также можно обнаружить и даже предотвратить некоторые из них. Однако именно для этих разновидностей доказана польза популяционного скрининга. Рекомендации подготовлены Фондом профилактики рака совместно с НИИ онкологии имени Н.Н. Петрова в соответствии с международными стандартами и адаптированы для России.
Рак шейки матки
С 25 года до 34 года включительно — раз в три года следует сдавать цитологический мазок. С 34 до 65 лет рекомендуется раз в пять лет проводить анализ на онкогенные типы вируса папилломы. При выявлении вируса необходимо делать цитологию шейки матки. Рак шейки матки развивается очень медленно, в течение примерно 10 лет, поэтому более частые обследования только навредят.
Рак легкого
Рекомендуется ежегодно с 50 до 75 лет проводить низкодозную компьютерную томографию, если человек бросил курить менее 15 лет назад и если стаж курения больше 30 пачко-лет (количество выкуриваемых в день пачек умножается на количество лет, в течение которых человек курит).
Рак груди
C 50 лет стоит проводить маммографию раз в год. Если есть некоторые факторы риска, то скрининг следует начать раньше и, возможно, другим методом. При наличии онкогенных мутаций крайне эффективна хирургическая редукция риска рака груди (вариант Анжелины Джоли).
Рак толстой и прямой кишки
С 50 до 75 лет — каждые три года исследовать кал на скрытую кровь. Это должен быть количественный иммунохимический тест (quantitative iFOBT). Если он оказался положительным (уровень глобина в кале выше определенных значений), дальше — колоноскопия. Если есть определенные факторы риска, то скрининг колоректального рака следует начать раньше и другим методом.
Рак кожи
Если риск низкий, то достаточно регулярного самоосмотра кожи. Если риск повышен, то необходимо ежегодно посещать дерматолога или онколога для осмотра родинок на всей поверхности тела. Если обнаружатся «опасные» образования, их необходимо удалить. Однако стоит это делать только у грамотного хирурга, а никак не в косметических кабинетах.
В Америке, считающейся передовиком в онкологии, есть аналогичная программа индивидуального скрининга?
В США нет программ скрининга на государственном уровне, но есть стандарты, рекомендованные крупными авторитетными международными сообществами. И есть широко образованные доктора. В России с этим проблема. У нас имеются блестящие профессионалы, хватающие звезды с неба. А есть те, к которым лучше не попадать. В США уровень врачей более равномерный, и в целом он выше. Когда мы говорили американцам, что хотим сделать из молодежи хороших специалистов, они не понимали: «А разве бывают плохие? За счет чего они тогда в профессиональной среде держатся? Почему к ним люди ходят?»
В России стандартов скрининга разве еще никто не разработал?
У нас нет авторитетных врачебных сообществ, которые могли бы взять на себя такую функцию. И чтобы делать такие рекомендации, надо сначала провести исследования на российской популяции, чтобы было на основе чего рекомендовать. А таких исследований пока не было.
Есть же ассоциации онкологов, химиотерапевтов?
Они занимаются в основном лечением и адаптацией международных рекомендаций по лечению к России. Обоснованных рекомендаций по профилактике рака для России никто еще не выпустил. Есть приказ Минздрава о диспансеризации, который, как мне кажется, вообще ни на чем не основан. Там очень много ошибок. Включены далеко не все методы, необходимые для раннего выявления рака. Очень странная периодичность. И показаниями к обследованию там только возраст и пол. Это слишком простая схема, да и та указывает какие-то совершенно невообразимые границы «скринингового окна». Онкологи неоднократно обращали на это внимание Минздрава, но пока ничего не меняется. На наш взгляд, это необоснованная трата средств, а их вроде бы не особо много.
Вы подчеркиваете, что ваш проект некоммерческий. Но если человек попадает в группу риска по раку, программа дает ему рекомендации обращаться в частные клиники.
Я сомневаюсь, что будет какой-то финансовый плюс в Фонде от этой программы. Напротив, мы намерены еще и собирать средства на развитие SCREEN. Клиники оплачивают в Фонд только расходы по организации контроля качества обследования. Это довольно накладно: работа привлеченных экспертов, обучение врачей, командировки, оплата IT-разработчиков, которые будут автоматизировать контроль качества.
Кроме того, подавляющее большинство методов, необходимых для скрининга, ровно так же не бесплатны и в государственных учреждениях. Они идут там примерно по той же цене. Исключение составляют только маммография и цитология шейки матки, которые раз в три года проводятся в рамках диспансеризации. И если в частной клинике мы можем сказать: «Нам не нравится этот рентгенолог, замените его», то в государственной говорите что угодно, но этот врач продолжит работать, заменить его некем.
Фото: Rui Vieira / ТАСС
Контроль качества — это что? Свежие реагенты?
Есть два уровня контроля качества — статистический и экспертный. Если очень грубо, мы говорим: «Ребята, вы должны писать протоколы обследования по международным стандартам. Это не должно быть изложение на тему, как я провел это лето». Тогда мы видим, что в какой-то клинике слишком много подозрений на рак, или слишком мало. При этом данные соседних учреждений статистически сильно отличаются. Значит, что-то идет не так. В больницу едет эксперт и смотрит, с чем это связано: объективная ли это картина, либо клиника «разводит» пациентов, либо доктор «косячит» или еще что-то.
Врачу даем панель заведомо известных диагнозов и заставляем написать обследование. Если у него процент верных ответов ниже заданного порога, он снимается с программы. Мы планируем достаточно жестко следить за ситуацией. Конечно, я рассказываю все крайне упрощенно. На самом деле контроль качества обследования — очень сложная штука: гремучая смесь математики и медицины. И вот разработка систем контроля в этой «песочнице» — тоже одна из задач SCREEN.
Что делать пациенту, которому ваша программа показала наивысшие риски по онкологии, а денег провериться — нет?
В дальнейшем мы планируем сделать в программе еще одну опцию. При тестировании будем спрашивать — может ли человек заплатить за себя и оплатить обследование еще кому-то. Если он укажет, что может, сразу же выпадет форма пожертвования. А у неимущих, указавших, что они за свое обследование заплатить не в состоянии, в личном кабинете будет видно: появилось бесплатное обследование, и можно им воспользоваться. Система, похожая на традицию «подвешенного кофе».
Не боитесь, что халявщиков окажется слишком много?
Если предлагаете мне еще и совесть людей контролировать — это уж слишком! Назвался неимущим — значит, мы должны верить. Это на самом деле даже и православная традиция в какой-то степени. Мы ведь не проверяем, стоит на паперти реальный нищий или «актер». Просто подаем ему милостыню — ну значит, нуждается и неважно, что его довело до этого. Тут то же самое. Я не знаю, какой баланс будет. Но механизм мы создадим.
Допустим, благодаря вашей программе у кого-то найдут рак. Что дальше?
Обычный стандартный маршрут — лечение в специализированном стационаре. Постановка на учет к районному онкологу, или уж как пациент сам выберет.
Но вы же говорите, что врачебный состав у нас неоднороден. Вдруг кому-то не повезет?
Вопрос тяжелый. Я понимаю, что люди, у которых выявят рак, вынуждены будут пользоваться той системой, которая существует. Реально очень много частных клиник занимаются необоснованными назначениями — по сути, разводят на деньги. В немалой доле госполиклиник сидят малограмотные доктора, либо там очереди и все остальное. Что я тут могу сказать? Могу лишь вам дать свою визитку. Там написана моя фамилия, и она не Путин и даже не Дед Мороз. Я же не могу все решить. Мы в Фонде пытаемся дать решение хотя бы одного звена — осведомленности населения о том, как правильно обследоваться. Стараемся решить еще вопрос где обследоваться, но остальное нам пока не по силам.
Фото: Донат Сорокин / ТАСС
То есть пациенты правы, когда всеми силами стараются уехать лечить серьезные болезни за границу?
Это самый популярный вопрос, который задают мне журналисты. Я на него отвечаю одинаково: если деньги позволяют и не хочется головной боли с поиском своего доктора — стоит уехать. Но когда с финансами туго, надо искать врача тут.
Как это сделать?
Найти доктора с современным уровнем понимания онкологии — непросто. Сложности тут даже у врачей, которые включены в медицинское сообщество. Я выделил для себя несколько критериев, позволяющих определить хорошего специалиста. Например, врач должен быть не стар. Мое мнение, что доктора за 70 часто транслируют устаревшую школу. Самый хороший возраст — 35-50 лет. Прекрасно, если врач состоит в международных сообществах. Значит, он отслеживает современные тренды. Как правило, сертификаты обществ висят в рабочем кабинете онколога. Если он член ASCO, ESMO, то бывает на международных конференциях, знает английский язык, читает современную специальную литературу и исследования.
Еще один метод выбора — поспрашивать других врачей, что они о нем думают. Важно тут не опираться на мнение одного доктора: у них могли быть и конфликты. А составить картину из нескольких мнений. Кроме профессиональных качеств, важны и личные. Доктор может разбираться в онкологических тенденциях, но не уметь общаться с пациентом — и что тогда толку вам от него? Такое часто бывает. У нас в Фонде профилактики рака есть программа по подготовке талантливых молодых онкологов. В ее рамках проводится курс занятий с директором отделения онкологии клиники Mercy из Балтимора Вадимом Гущиным. Он больше 30 лет живет и работает в Америке. Меня поразил его подход. Он говорит, что не понимает, когда говорят: «Этот хирург хороший, но злой, на больных гавкает и ничего не объясняет». Уметь разговаривать с пациентами и доходчиво объяснять — такая же функция хирурга, как сделать хороший кожный шов. Если врач этого не умеет, он не профессионал.