«Нашему населению нужен коллективный доктор» Чем плоха и опасна нынешняя система российского здравоохранения

Какие проблемы у российской системы здравоохранения и как их решать? На эти вопросы постарались ответить участники дискуссии, организованной Фондом Егора Гайдара в кафе «Март». В беседе о наиболее острых и актуальных проблемах современной российской медицины приняли участие директор Института экономики здравоохранения НИУ ВШЭ Лариса Попович, заместитель руководителя Формулярного комитета РАМН Павел Воробьев, специалист Фонда поддержки социальных исследований «Хамовники» Юлия Крашенинникова и член Комитета гражданских инициатив, замдиректора ИМЭМО РАН Евгений Гонтмахер. «Лента.ру» публикует выдержки из выступлений участников встречи.

Диагноз нашей медицины

Евгений Гонтмахер: Наша система здравоохранения напоминает человека, который в детском возрасте прекращает расти и таким остается на всю жизнь. У современной российской медицины множество родовых травм. Одна из них — введенная в 1991 году система обязательного медицинского страхования (ОМС), по сути выполняющая роль дополнительного налога.

Мы должны понять, что наше общество очень больное, причем даже не в физиологическом смысле. Мы до сих пор не сформировали отношение к собственному здоровью. Наше население еще в годы советской власти отдало заботу о нем на откуп государству в лице пресловутого советского бесплатного здравоохранения. К сожалению, эта порочная практика продолжается до сих пор: со всех нас безропотно снимаются платежи в систему ОМС, и все ключевые решения, касающиеся здоровья населения, принимают чиновники от медицины. Наше общество само не знает, чего хочет от себя и от нашей системы здравоохранения.

Мы все должны осознать, что состояние нашего здоровья и нашей системы здравоохранения — это самая важная проблема современной России, затмевающая все остальное: и нашу, мягко говоря, несовершенную политическую систему, и неэффективное, косное государство. Если мы сами не возьмемся за свое здоровье, никакого будущего у нашей страны не будет, и никаких амбициозных целей мы никогда не достигнем. Например, Россия сегодня находится в самом конце списка стран по числу потерянных лет для жизни и трудоспособности ввиду неудовлетворительного качества медицинского обслуживания. Как можно проводить реформу образования или улучшать инвестиционный климат при такой ужасающей системе здравоохранения?

Но к сожалению, в текущей повестке дня нашей страны этой проблемы сейчас не значится — ни для населения, ни для государства. Поэтому главный диагноз мы должны поставить самим себе, а не нашей системе здравоохранения.

Лариса Попович: Система здравоохранения — это совокупность отношений общества с государством, имеющая две главные функции: сделать так, чтобы человек в результате болезни не стал нищим, и справедливо распределить общественное благо в виде медицинской помощи. Все остальные функции — прозрачность, качественность, эффективность — тоже важны, но вторичны. Чтобы обеспечить их выполнение, любая система здравоохранения должна отвечать на три основных вопроса: кто именно, при каких условиях и в каком объеме имеет право на получение помощи за счет общественных источников?

Если мы в России выбрали страховую систему здравоохранения, то она должна отвечать пяти признакам: четкое определение круга получателей помощи, понимание, за счет чего, где и когда помощь будет осуществляться, и самое главное — «принцип нуля»: денег на страховые взносы нужно собрать ровно столько, сколько нужно для осуществления выплат.

Но что мы наблюдаем в современной России? При введении ОМС все эти принципы были изначально нарушены, и поэтому возобладал другой подход: медицинскую помощь теперь дают всем, в полном объеме и даром. Сейчас объектом медицинского страхования в нашей стране числятся почти все люди, находящиеся на ее территории. Полностью отсутствует привязка плательщика взносов к объектам медицинского страхования, то есть совсем непонятно, кто за кого платит. Совершенно не ясно, какие виды медицинских услуг нашим гражданам полагаются бесплатно, а за что нужно платить. В результате получается, что гарантии медицинской помощи остались прежними, а их финансирование не увеличивается.

Кривая статистика

Лариса Попович: Часто приходится слышать, что в России резко уменьшились расходы на здравоохранение. На самом деле это не так — сейчас Россия занимает 43-е место из 214 стран по объему подушевого финансирования здравоохранения, до 10 процентов нашего бюджета расходуется на эти цели. Проблема в другом — люди у нас не понимают, на что расходуются их страховые взносы.

Этот гигантский неконтролируемый пузырь государственных обещаний, не подкрепленных никакими расчетами, — главная беда нынешней российской системы здравоохранения. Наше население просто не знает, какой конкретный объем медицинской помощи ему гарантированно положен. Мы понятия не имеем, куда идут деньги страхования от несчастных случаев на производстве, ОСАГО, корпоративных программ оздоровления и многого другого.

Мы не можем поставить правильный диагноз нашему здравоохранению еще и потому, что у нас в стране искажена медицинская статистика. Подаваемая медиками отчетность зачастую совсем не соответствует действительности. Если верить официальным данным, то в нынешней России абсолютно уникальная по сравнению с другими странами не только структура заболеваемости, но и структура смертности. Я подозреваю, это происходит из-за того, что медицинская статистика зачастую просто подгоняется под соответствующие целевые программы, на которые выделяется финансирование.

Павел Воробьев: Могу привести конкретные примеры перекосов в медицинской статистике. У нас в стране массовый алкоголизм, но катастрофически не хватает врачей-наркологов, способных поставить соответствующий диагноз. Поэтому, если человек умирает от пьянства, то причиной смерти обычно указывают сердечно-сосудистое заболевание. То же самое касается онкологии и наркологии — по статистике Минздрава, в один из предыдущих годов от передозировки наркотиков во всей России умерли лишь три человека, хотя недавно расформированный Госнаркоконтроль приводил цифру в 40 тысяч человек.

Помимо перекошенной статистики по смертности, у нашего здравоохранения есть и другая проблема — объем оплачиваемой врачам медицинской помощи на 70-80 процентов состоит из приписок. Когда московские власти открыли доступ к своим базам данных в поликлиниках, выяснилось, что подавляющее большинство из них якобы постоянно проходят диспансеризацию и профилактические осмотры, делая при этом все необходимые прививки. На самом деле почти все прививки сливаются в унитаз, но по отчетности проходят, и деньги списываются. То же самое и в стационарах, но на это все закрывают глаза, поскольку приписки позволяют врачам выжить.

Абсолютно не работает система профилактических осмотров — в большинстве случаев это пустая трата денег, сил и времени. То же самое касается диагностики онкологических заболеваний на ранних стадиях. К сожалению, эта болезнь в большинстве случаев выявляется совершенно случайно.

Что делать?

Лариса Попович: Система здравоохранения должна работать как пункт технического обслуживания, когда сложный механизм (организм человека) дает сбой. Но врачи не могут никого насильно сделать здоровым — если вы вовремя к ним не обратитесь, то, условно говоря, взамен какой-нибудь запчасти придется полностью ремонтировать весь агрегат. Однако многие наши сограждане уже не доверяют официальной медицине. В России недопустимо высокий уровень самолечения.

Это очень серьезная проблема, поскольку более 80 процентов нашего населения, независимо от возраста, места проживания и уровня образования, слепо верят телевизору. Поэтому, когда в СМИ говорят о врачах в негативном контексте, это вызывает у людей отторжение к официальной медицине. У нас колоссально вырос объем платной медицинской помощи, но никто не может объяснить, какие именно виды медицинских услуг и в каком размере должны оказываться за деньги. Возникает закономерный вопрос: почему именно в этой сфере нет никакого государственного контроля?

Население совершенно не бережет свое здоровье, тратит огромные деньги на алкоголь, табак, на нездоровое питание и неправильный образ жизни — но лечиться хочет только бесплатно. Поэтому наша нынешняя система здравоохранения, при которой медицинская помощь может быть вполне доступной какому-то опустившемуся алкоголику, а не одинокой несчастной больной раком женщине — это абсолютно неправильный и несправедливый общественный договор. Российское общество должно выработать консенсус по главному вопросу: кому, при каких условиях и в каком размере помогать общими силами, а кто обязан лечиться на свои средства.

Павел Воробьев: На самом деле нет никакого единого общества — существует совокупность различных целевых групп. Для каждой из них необходимо выработать оптимальный подход по медицинской помощи: для жителей отдаленных поселков, где, например, просто нереально выявить онкологические заболевания, он должен быть одним, а для населения больших мегаполисов — совершенно другим. Система здравоохранения в нашей стране должна быть единой и стройной по принципам функционирования, но никак не по технологии лечения.

Евгений Гонтмахер: Мы все должны посмотреть правде в глаза — в области здравоохранения в России сейчас происходит абсолютная катастрофа, а к нашему населению надо срочно вызвать коллективную скорую помощь. Чтобы хотя бы что-то изменить в этой сфере, проблему следует признать на самом высоком уровне. О том, как ее решать, нужна широкая общенациональная дискуссия с привлечением всех заинтересованных сторон. А бенефициарами этого обсуждения должны быть все: власть и общество, врачи и пациенты.

Если не предпринимать ничего, то нынешняя система здравоохранения не рухнет — она уже достигла дна и дальше будет лишь неуклонно деградировать. В этом смысле катастрофический сценарий уже реализовался. Например, сегодня в России из-за экономических проблем постепенно сокращается платная медицина, которая еще совсем недавно позволяла более или менее обеспеченным людям замещать обычную систему здравоохранения. Способно ли нынешнее государство на проведение каких-либо реформ в этой сфере — на сей счет у меня очень большие сомнения.