По данным Росздравнадзора, количество пациентов, получивших необходимое им наркотическое обезболивание, за 2016 год выросло на 46 процентов. Однако сами больные снова начали жаловаться на недоступность эффективных препаратов. Если в случае с онкологией морфин удается с боем, но добыть, при других патологиях наркотические анальгетики практически не выписывают. На «горячую линию» Ассоциации профессиональных участников хосписной помощи едва ли не ежедневно поступают жалобы на отказы в выписке сильнодействующих препаратов. Главные причины: боязнь уголовного преследования и бюрократические сложности при выписке рецептов. А также дефицит знаний у самих медиков. «Лента.ру» пыталась разобраться в проблеме.
Приходите завтра
В Санкт-Петербурге 17 февраля 2017 года на 85-м году жизни умерла Фаина Аркус. У нее была терминальная стадия рака. С января она находилась практически без сознания. Болевого синдрома у нее не отмечалось.
— В субботу мама начала сильно кричать, — рассказывает президент благотворительного фонда «Выход в Петербурге», создатель Центра социальной реабилитации и творчества для людей с аутизмом «Антон тут рядом» Любовь Аркус. — До этого она не издавала и стона. Поэтому я не сразу догадалась, что это боль, а металась в поисках снотворного. Вызвали «скорую». Прибывшая бригада призналась, что в укладке у них есть сильное обезболивающее. Но сказали, что, поскольку у меня нет назначения врача, ничего делать не будут. Но где в субботу вечером я возьму заключение врача?
В домашней аптечке Аркус хранился трамадол (сильнодействующий анальгетик строгой учетности, но не наркотик — прим. «Ленты.ру»). Ей выписывали его из-за больного позвоночника.
— Я просила сделать матери уколы хотя бы моим лекарством, сама я тогда не умела их ставить, — поясняет Любовь. — Однако врачи сказали, что не положено, так как назначения нет. Предложили баралгин. И пообещали, что утром в понедельник пришлют к нам домой врача из поликлиники.
Врач и правда, пришла в понедельник, но только в 16 часов дня. На больную едва взглянула. Поинтересовалась у родных — не хотят ли ее положить в больницу. А потом попросила подписать бумагу с отказом от госпитализации.
Уходя, девушка сообщила, что рецепт на наркотические анальгетики она выписать не может, так как сегодня рабочий день ответственных лиц уже закончился. Но пообещала, что завтра обязательно придет медсестра с лекарствами. Медсестра пришла. Но... с пустыми руками. Она сказала, что, по сведениям «скорой помощи», у родственников лекарства есть, и ее прислали сделать укол имеющимися в наличии препаратами. А за рецептом надо идти в поликлинику к заведующей.
Фото: Валерий Титиевский / РИА Новости
Рецепт родственникам удалось получить в среду во второй половине дня. Сами обезболивающие до пациентки добрались только вечером. Потому что их выдавали всего в нескольких аптеках Санкт-Петербурга, расположенных далеко от дома больной.
— Благодаря моим друзьям мама к тому моменту уже была обезболена, — говорит Любовь Аркус.— Но если бы у меня не было таких возможностей и пришлось бы идти официальным путем — мама все четыре дня, пока «выбивался» рецепт, находилась бы в аду.
Сражение можно и не выиграть
По статистике Минздрава, которая опирается на различные исследования, боль испытывают до 77 процентов пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, до 50 процентов с почечной недостаточностью, 43 процента с рассеянным склерозом, 82 процента с болезнью Паркинсона, 89 процентов с ревматоидным артритом, 84 процента с онкологическими заболеваниями. Но если для онкобольных наркотик, снимающий боль, получить еще реально, в случае с другими болезнями добиться этого очень сложно. Родственникам требуется развернуть маленькую войну с медучреждением. Но сражение можно и не выиграть.
В начале февраля в подмосковной Лобне похоронили 64-летнего Владимира Казаченкова. У него был боковой амиотрофический склероз (БАС). Болезнь в среднем за три-пять лет приводит к параличу большинства мышц, в том числе и дыхательных. Часто пациентов мучает одышка. И это не то же самое, что чувствует любой, пробежавшись вверх-вниз по лестнице. Это обыкновенное удушье. И смотреть на это страшно. Вначале спасает аппарат неинвазивной искусственной вентиляции легких (НИВЛ), а потом перестает помогать и он.
— Муж у меня был под опекой московских врачей фонда помощи людям с БАС «Живи сейчас», — рассказывает вдова Тамара Казаченкова. — Он уже давно пользовался портативным НИВЛ. Но когда одышка усилилась и ничего уже не спасало, паллиативный врач назначила ему морфин и расписала схему приема. Я пошла в свою поликлинику в Лобне за рецептом. Никто не отказывал — ни участковый невропатолог, ни заведующая, все кивали головой. Но они говорили: давайте его госпитализируем в наше паллиативное отделение. И там будем колоть препарат. Но там, как назло, не было свободных мест. Нужно было неделю подождать. А выписать ему морфин на дом никто не захотел. Сказали, что учет этих лекарств очень строгий.
Фото: Анатолий Жданов / «Коммерсантъ»
Страшную неделю, пока умирал муж, Тамара Александровна помнит по минутам. Он до последнего дня был в сознании и мог говорить (при БАС часто пропадает речь).
— До сих пор слышу его крик, — продолжает она. — Он метался по кровати, срывал маску НИВЛ. Думал, что так ему легче будет вдохнуть. Вызываю скорую, прошу морфин. А они говорят — нет у нас. Колют димедрол с анальгином. Никакого результата. Он снова кричит. Всю одежду порвал у себя на груди. Мне кажется, когда казнили через повешение, приговоренным легче было. Смерть сразу наступала. А тут он столько времени мучился. Я себя виноватой чувствую. Хотела даже наркоманов найти, чтобы купить у них этот морфин.
По словам медицинского директора фонда «Живи сейчас», невролога, кандидата медицинских наук Льва Брылева, на Западе в стандарты помощи при БАС всегда входит морфин, который снимает приступ одышки. Но в России врачи стараются не выписывать его пациентам. Боятся ответственности. Одна из причин — некорректный перевод инструкции к препарату. Среди противопоказаний к нему значится одышка. Причем не поясняется, в каких случаях она возникает и при каких дозах.
— Данные обзоров говорят нам, что морфин может применяться при одышке. Насколько я знаю, в европейских вузах это преподается студентам, — говорит Лев Брылев. — У нас об этом мало говорят. Факт, что морфин является самым эффективным препаратом для контроля одышки — новость для многих врачей, в том числе для онкологов, пульмонологов и врачей общей практики. В настоящее время применение морфина в России стремится к нулю, особенно это заметно по сравнению с цифрами в Великобритании и Германии. На сегодняшний день никаких препятствий к назначению морфина при одышке, кроме страха врачей и недостатка у них информации, — нет.
Болеешь — терпи
Ситуация с детским обезболиванием в российских медучреждениях также неутешительная, если не стоит диагноз «онкология».
— Особенно плохо обстоят дела с обезболиванием новорожденных с родовыми травмами в роддомах и детей первого года жизни в больницах в отделениях хирургии, реанимации, — говорит директор по научно-методической работе благотворительного фонда «Детский паллиатив» врач Наталья Савва. — Наркотический препарат для обезболивания даже при сильной боли ребенок с неонкологическим диагнозом получит в самую последнюю очередь. Проблема еще в том, что большинство сильных обезболивающих не разрешены для новорожденных. А иногда — и для старшего детского возраста. Отсутствуют детские дозировки и формы наркотических анальгетиков: капли, сиропы, леденцы. Морфин короткого действия в таблетках («золотой» стандарт обезболивания детей во всем мире) только разрабатывается на Московском эндокринном заводе. Сейчас врачи вынуждены применять то, что есть в наличии, использовать «взрослые» препараты в небольшой дозировке, поэтому их редко и неохотно выписывают.
Фото: Александр Подгорчук / «Коммерсантъ»
У четырехлетней Саши Глаголевой — синдром Эдвардса, неизлечимое генетическое заболевание, которое приводит к набору разных пороков. У Саши неправильно развивается центральная нервная система. Во время обострения у девочки случаются боли неврологического характера, которые не купируются обычными анальгетиками. В последний раз приступ удалось снять только при помощи морфина. Но врачи часто считают, что детям такие лекарства противопоказаны.
— Когда у ребенка в очередной раз начались боли, Саше традиционно дали дексаметазон (стероидный препарат) и пытались снять боль при помощи обычных анальгетиков, — рассказывает отец девочки, Евгений Глаголев. — Когда я по рекомендации специалистов стал требовать морфин, мне сказали, что я сумасшедший. Что морфин — это финиш. Ребенок станет зависимым от лекарства и быстро умрет от него. Морфина мне удалось добиться только через трое суток. Но нас все равно пугали, что после увидим все страшное. Наркоманкой Саша не стала. Но последствия мы действительно расхлебываем. Из-за того что так долго не снимался болевой синдром, произошел регресс состояния, начались приступы эпилепсии.
Сейчас Евгений Глаголев возглавляет Ассоциацию профессиональных участников хосписной помощи, которая содействует решению проблем в области паллиативной медицинской помощи в нашей стране. Ассоциация совместно с фондом помощи хосписам «Вера» создала «горячую линию» по вопросам оказания паллиативной помощи 8-800-700-84-36, где консультируют больных, родственников и специалистов. Жалобы на отсутствие обезболивания поступают чуть ли не каждый день. По мнению Глаголева, главная проблема здесь — не юридическая. В последнее время государство значительно упростило процедуру назначения опиоидных анальгетиков, в том числе отменив врачебную комиссию, что раньше сильно затягивало процесс.
— Все дело в ментальности, — говорит Глаголев. — Мы вышли из СССР, где обезболивания не было. Наверное, многие помнят, как в советское время лечили зубы без анестезии? Зато мало кто знает, что целый ряд операций тоже делали без нее. И это считалось нормальным. Поэтому у нас и врачи говорят, что если состояние тяжелое, то боль — это естественное состояние, которое необходимо терпеть. Но боль терпеть нельзя ни при каких обстоятельствах.
Врач Наталья Савва согласна, что этика и практика отношения медперсонала к боли в России только формируется:
— В медицинских вузах обезболиванию уделяется недостаточно внимания, практикующие врачи не владеют всеми необходимыми знаниями и опытом, плохо осведомлены об изменениях в нормативной базе. А между тем спрос на обезболивание будет только расти за счет повышения информированности людей, изменения сознания и стремления к повышению качества жизни.
Фото: Fabrizio Bensch / Reuters
***
Проблемам обезболивания было посвящено последнее заседание Совета при правительстве РФ по вопросам попечительства в социальной сфере. Специально для участников совещания фонд помощи хосписам «Вера» провел опрос среди врачей и пациентов о доступности наркотических анальгетиков. В нем приняли участие 118 докторов и 247 больных из разных регионов. Больше трети докторов признались, что боятся угодить в тюрьму из-за назначения обезболивающих наркотиков. Почти треть врачей не уверены в том, что назначение наркотических анальгетиков оправдано, а более 15 процентов заявили, что не знают, как помогать при болевом синдроме. Почти все жаловались на бюрократию — чрезмерное количество бумаг, которые нужно заполнить при выписке рецепта на наркотики.
В свою очередь больше половины пациентов, принявших участие в опросе, заявили, что назначенное им обезболивание не помогает. Большинству из них врачи не верили или «советовали потерпеть».
По результатам работы совета вице-премьер российского правительства Ольга Голодец поручила Минздраву с 1 января 2018 года запустить регистр больных, нуждающихся в наркотических анальгетиках. А также разработать специальную компьютерную программу-шпаргалку, которая будет помогать докторам диагностировать болевой синдром и назначать терапию при тех или иных симптомах. Это позволит сделать процедуру назначения прозрачной. Также Минздраву, МВД и Минюсту в очередной раз дано поручение проработать вопрос о декриминализации статьи о незаконном обороте наркотических средств, если речь идет об ошибке врача при выписке рецепта.