«Его мозг умер, а органы изъяли для трансплантации» Британский нейрохирург Генри Марш о трудных врачебных решениях

Британский нейрохирург Генри Марш изучал в Оксфорде, в Университетском Колледже, политику, философию и экономику, после чего поступил в Университетский колледж Лондона, где получил степень по медицине. За свою карьеру он провел тысячи операций на мозге, вырастил не одно поколение опытных хирургов, брался за сложные задачи и не боялся профессиональных вызовов. Помимо непосредственно медицины Генри Марша всегда занимал вопрос, как влияют на состояние пациента и настроение персонала обстановка больничных зданий. Также он неоднократно обращался к моральной стороне работы врача. Каково на самом деле быть хирургом? Каково это знать, что от твоих действий зависит не только жизнь пациента, но и его личность. Эти темы Генри Марш поднимает в книге «Призвание. О выборе, долге и нейрохирургии», которая выйдет в издательстве «Эксмо» в конце августа. «Лента.ру» публикует фрагмент текста.

Случалось, что в Лондоне меня вызывали на работу посреди ночи, хотя в отличие от Дева дежурил я не каждую ночь. Я просыпался от громкого звонка — зачастую одолеваемый странной иллюзией, будто я проснулся сам еще до того, как зазвонил телефон. По ночам обычно вызывают из-за кровоизлияния в мозг — кровотечения, спровоцированного травмой или хрупкостью кровеносного сосуда. Я должен был решить, оперировать пациента или нет. Иногда было очевидно, что без операции пациент умрет, а после нее с высокой вероятностью поправится. Иногда было очевидно, что в операции нет необходимости и пациент выживет без нее. А иногда было очевидно, что человек умрет, что бы мы ни предприняли. Однако чаще всего нельзя было сказать однозначно, нужно оперировать или нет и поправится ли пациент после операции. При обширном кровоизлиянии в мозг пациенту суждено остаться инвалидом, как бы успешно ни прошла операция, ведь мозг — с его сложной структурой и высокой чувствительностью — восстанавливается гораздо хуже других частей тела. Когда предполагалось, что мозг поврежден очень серьезно и пациент, даже если он и выживет, останется, как у нас принято говорить, «овощем», то вставал вопрос: не будет ли гуманнее дать ему умереть?

По снимку мозга редко можно с абсолютной уверенностью предсказать, до какой степени поправится пациент, но если мы примемся оперировать каждого, не задумываясь о самом вероятном исходе (есть хирурги, которые так и поступают), то некоторых пациентов — а тем более их близких — будут ожидать ужасные мучения. По последним оценкам, на территории Великобритании семь тысяч человек находятся «в вегетативном состоянии или состоянии минимального сознания». Скрытые от наших глаз, они доживают век в специализированных учреждениях или дома под круглосуточным присмотром. Существует целый параллельный мир человеческих страданий, о котором большинство и не подозревает. Конечно, проще оперировать всех пациентов подряд, не думая о возможных последствиях.

Оправдывает ли один успешный результат все те страдания, что стали следствием многочисленных неудач? Да и кто я такой, чтобы решать, какой результат считать успешным, а какой — неудачным?

Нам говорят, что мы не должны мнить себя богами, вершащими человеческие судьбы. Однако порой ничего другого нам не остается, если мы убеждены, что задача врача заключается в уменьшении человеческих страданий, а не в спасении жизни любой ценой.

Звонок.

— Двадцать шесть лет. Потерял сознание вчера вечером, принимая душ. Похоже на ВМК. Возможно, врожденный АВВП: обнаружены отложения солей кальция. Огромная дыра в левом базальном ядре, средний мозг тоже немного задет. Как сообщил фельдшер со «Скорой», четыре балла по шкале Глазго. Левый зрачок лопнул, но после введения маннитола и подключения аппарата искусственной вентиляции снова сузился. На КТ видно много смещений. Базальные цистерны еле различимы. Сделали интубацию, пациент на искусственной вентиляции легких.

— Погодите секунду, я взгляну на снимок, — сказал я. Я достал ноутбук с полки, висевшей у кровати, и, положив на колени, несколько минут ждал, пока через Интернет удастся подключиться к больничной сети. Я изучил снимок.

— Ничего хорошего ему не светит, не так ли?

— Не светит, — ответил ординатор.

— Вы уже разговаривали с родственниками?

— Еще нет. Он не женат. Есть брат, должен вот-вот прийти.

— Который час?

— Шесть.

— Ну, думаю, мы можем подождать брата.

Если перевести с медицинского жаргона, то речь шла о молодом человеке, который перенес внутримозговое кровоизлияние (ВМК) из-за артерио-венозного врожденного порока (АВВП). Это нечто вроде спутанного клубка тонких кровеносных сосудов, которые часто лопаются и могут вызывать кровотечение в мозгу. Кровоизлияние затронуло левое полушарие, а также средний мозг, который помогает нам оставаться в сознании. Мне казалось маловероятным, что после операции пациент вернется хотя бы к слабому подобию самостоятельной жизни. Никогда не знаешь наверняка, но я сильно сомневался, что парень придет в сознание, а тем более снова сможет ходить или говорить. Четыре балла по шкале Глазго соответствуют глубокой коме. Снимок показал, что внутричерепное давление достигло критического уровня («На КТ видно много смещений», — так это сформулировал ординатор). Тот факт, что левый зрачок «лопнул» — расширился и не реагировал на свет, — свидетельствовал о том, что без операции пациент скорее всего умрет в течение нескольких часов. Зрачок сузился после введения препарата под названием «маннитол», который ненадолго снижает внутричерепное давление. Времени на то, чтобы определиться с дальнейшими действиями, у нас было мало.

Уснуть у меня не получилось, и через час я отправился на работу. Над южным Лондоном всходило солнце — ярко-оранжевый свет заглядывал в больничные окна. Коридоры были пустыми и тихими, как и должно быть ранним утром, но отделение интенсивной терапии встретило меня привычным шумом и суетой. Все двенадцать коек были заняты, у медсестер начиналась пересменка, поэтому возле сестринского поста крутилось много народу. Тут стоял целый лес стоек для капельниц и шприцевых насосов, а каждую кровать охраняло мониторинговое оборудование с мигающими экранами. Мониторы наперебой пищали, аппараты для искусственной вентиляции легких, взявшие на себя заботу о дыхании пациентов, шипели. Медсестры галдели, передавая своих пациентов сменщицам. Находящиеся без сознания пациенты неподвижно лежали под белыми простынями. Во рту у каждого виднелась трубка, подсоединенная к аппарату искусственной вентиляции легких, в носу — назогастральный зонд, к венам на руках вели капельницы, а в мочевой пузырь был введен катетер. Кое у кого из головы торчали дренажные трубки и провода для измерения внутричерепного давления.

Мой пациент лежал в дальнем углу палаты, а возле его кровати сидел молодой человек. Я подошел.

— Вы его брат?

— Да.

— Меня зовут Генри Марш, я старший врач, отвечающий за Роба. Давайте перейдем в кабинет и поговорим.

Мы пожали друг другу руки, пересекли длинную палату и скрылись за дверью комнатки, в которой я предпочитал сообщать плохие новости. Я махнул рукой одной из медсестер, чтобы она к нам присоединилась. Появился ординатор, слегка запыхавшийся.

— Не знал, что вы придете так рано, — сказал он.

Я предложил молодому человеку присесть, а сам сел напротив.

— Нам с вами предстоит тяжелый разговор, — предупредил я.

— Все так плохо? — спросил он, хотя по моему тону уже, наверное, догадался, что все очень плохо.

— У вашего брата было обширное кровоизлияние в мозг.

— Тот врач, — он кивнул в сторону ординатора, — сказал, что нужна операция.

— Боюсь, все несколько сложнее.

Я принялся объяснять, что, если мы прооперируем больного и тот выживет, вероятность его возвращения к самостоятельной жизни крайне мала.

— Вы знаете его лучше, чем я. Захотел бы он остаться парализованным до конца жизни, провести остаток дней в инвалидной коляске?

— Он любил отдыхать на природе, ходить под парусом… у него даже есть яхта.

— Вы хорошо ладили?

— Да. Наши родители умерли, когда мы были маленькими. Мы были лучшими друзьями.

— Есть ли у него девушка?

— Сейчас нет. Они недавно расстались.

Он сидел, зажав ладони между коленями и уставившись в пол.

Несколько минут мы провели в молчании. Очень важно не заполнять печальные мгновения пустыми фразами. Это всегда давалось мне с трудом, хотя с годами стало чуть проще.

— Никаких шансов, говорите? — спросил он через какое-то время, заглянув мне в глаза.

— Почти никаких. Хотя, если честно, никогда не знаешь наверняка.

Повисла очередная длинная пауза.

— Он бы ни за что не хотел остаться парализованным. Он сам как-то говорил об этом. Он бы предпочел умереть.

Я ничего не ответил.

— Роб — мой лучший друг.

— Думаю, вы приняли правильное решение, — медленно произнес я, хотя никто из нас пока толком не обозначил, что же это за решение. — Если бы Роб был членом моей семьи, я бы хотел для него того же. Я повидал много людей с поврежденным мозгом. Это сложно назвать жизнью.

Итак, решение было принято, и я не стал оперировать Роба. Он умер в тот же день — во всяком случае, умер его мозг; аппарат искусственной вентиляции легких отключили, а органы изъяли для трансплантации. Наверное, я мог ошибаться и Робу все-таки удалось бы вернуться к некоему подобию самостоятельной жизни. Мог ошибаться и его брат: кто знает, возможно, Роб смирился бы с инвалидностью или и вовсе не узнал бы о ней, а вел бы счастливое полубессознательное существование, утратив былую личность. Мог, не мог…

К сожалению, врачи имеют дело с вероятностями, а не с достоверными фактами. Порой, чтобы принять правильное решение, необходимо смириться с тем, что ты можешь и ошибиться. Можно потерять одного пациента, которому операция действительно помогла бы, но при этом спасти многих других — а также их родственников — от чудовищных страданий.

Такова горькая правда, с которой мне даже сейчас трудно смириться. Не раз мне звонили среди ночи, спрашивая совета по поводу аналогичных случаев. И если я рекомендовал дежурному хирургу приступать к операции, то, повесив трубку, тут же засыпал снова. Если же я говорил, что оперировать не нужно и для пациента будет лучше спокойно умереть, то потом не смыкал глаз до самого утра.