Только от рака молочной железы в России ежегодно умирают около 23 тысяч человек. Столько же гибнет, например, от ДТП. Однако очевидно, что внимание, уделяемое этим потерям несопоставимо. Специалисты считают, что за счет ранней диагностики и адекватной терапии можно год от года спасать тысячи женщин. И хотя новые препараты позволяют, если не вылечить, то продлить жизнь даже тем, кто обратился за лечением слишком поздно, врачи стараются максимально повысить шансы на раннее выявление заболевания. В этой работе им помогают частные компании. К примеру, российская биотехнологическая компания BIOCAD, которая реализует программу «Живи без страха!» с целью привлечения внимания к столь актуальной и социально значимой, но мало обсуждаемой в России теме женских онкологических заболеваний.
Накануне Всемирного дня борьбы с раком молочной железы «Лента.ру» побеседовала о современных проблемах в женской онкологии с руководителем отдела оптимизации лечения подростков и молодежи с онкологическими заболеваниями ННПЦ ДГОИ им. Д. Рогачева, членом правления Российского общества клинической онкологии Николаем Жуковым и главным врачом Красноярского краевого клинического онкологического диспансера Андреем Модестовым.
Расскажите об онкологических заболеваниях женской репродуктивной системы. Какие их разновидности встречаются чаще всего?
Жуков: Как понятно из названия, к этой группе относятся опухоли женских органов: рак молочной железы, яичников, шейки и тела матки и некоторые другие заболевания. Наиболее распространен рак молочной железы — более 60 тысяч новых случаев ежегодно. И одновременно это онкологический убийца женщин №1. От всех же разновидностей такого рода опухолей в России ежегодно умирает около 40 тысяч женщин.
Очень обидно, но многих из этих женщин можно было бы спасти. Так, например, в США раком молочной железы ежегодно заболевает 240 тысяч, а погибает в год около 40 тысяч. То есть соотношение заболевших и умерших в течение года примерно 6:1. А в РФ на 66 тысяч заболевших приходится 23 тысячи умерших, то есть соотношение уже 3:1. По самым грубым подсчетам, при достижении американских результатов только за счет рака молочной железы мы могли бы сохранять около 12 тысяч человеческих жизней за год.
Модестов: В структуре заболеваемости у женщин на первом месте в Красноярском крае рак молочной железы (20 процентов), затем — рак кожи (12,8 процентов). На третьей позиции — рак шейки матки (7,2 процента). Смертность в первый год от этих заболеваний аналогична средним показателям по России.
А вообще, в целом опухолей становится больше?
Жуков: Да, онкологическая заболеваемость растет. Увы, далеко не все причины этого очевидны. На поверхности один из основных факторов риска — возраст. Чем старше человек, тем больше шансов на развитие рака — больше экспозиция к канцерогенам или шанс на спонтанную генетическую ошибку при делении клеток.
Модестов: В 2016 году на территории края зарегистрировано 12643 случая злокачественных заболеваний, то есть 441 случай на 100 тысяч населения. По сравнению с 2012-м этот показатель увеличился на 25,9 процента. И он выше, чем в среднем по России.
Чем больше общественного благополучия, тем больше онкологических рисков?
Жуков: Да, раньше люди часто погибали от других причин (инфекций, травм, сердечнососудистых заболеваний). Еще в начале ХХ века средняя продолжительность жизни людей колебалась в районе 40 лет. Теперь мы живем значимо дольше, но, увы, чаще болеем раком и погибаем от него. К сожалению, с большой степенью вероятности полностью избавиться от этой беды нам не удастся никогда. Опухоли — это расплата за эволюцию, изменчивый геном позволил первичным одноклеточным эволюционировать во все разнообразие жизни на Земле, но этот же механизм при появлении изменений в ненужном месте за счет развития опухолей убивает отдельных индивидов. От этого нам никуда не деться. Будет меняться пейзаж опухолей в зависимости от того, каким из канцерогенов будут испытывать себя на прочность люди, но рак останется с нами навсегда. Так, повальное курение привело к всплеску рака легкого. Когда курить бросили, заболеваемость пошла на спад. Мода на «благородную бледность» сменилась модой на бронзовую кожу — повысилась заболеваемость меланомой.
Руководитель отдела оптимизации лечения подростков и молодежи с онкологическими заболеваниями ННПЦ ДГОИ им. Д. Рогачева, член правления Российского общества клинической онкологии Николай Жуков
Фото: из архива Н.В. Жукова
Говорят, что рак шейки матки – это болезнь молодых. Так ли это?
Жуков: Да, в среднем рак шейки матки моложе — медиана возраста приходится на 50 лет, в то время как для других женских болезней средний возраст — за 60. Однако не стоит успокаиваться: средний возраст не значит, что опухоль не может развиться в 20 или 30. Вероятность этого меньше, но не нулевая.
Расскажите о проблеме диспансеризации, скрининга в России. Почему граждане нашей страны не проходят регулярные обследования, что мешает?
Главный врач Красноярского краевого клинического онкологического диспансера Андрей Модестов
Фото из архива КККОД
Жуков: Незнание и страх. Скрининг — это обследование людей без симптомов болезни (то есть ощущающих себя здоровыми) с целью выявления среди них носителей уже развившихся опухолей (иногда и предраковых состояний) и, за счет этого, спасения их жизни. Согласитесь, очень привлекательная и благородная цель. Беда в том, что для «целевой аудитории» — людей, ощущающих себя здоровыми, это очень размытая цель. А прямого контакта между ними и онкологами, которые могли бы разъяснить пользу скрининга, нет. Граждане пересекаются с онкологами только тогда, когда уже ощущаются симптомы заболевания и пациент обращается за помощью. Можно хоть весь онкодиспансер увешать объявлениями об исключительной пользе скрининга для выявления рака шейки матки на ранней стадии. Но кто это прочтет? Те, у кого уже возникли проблемы, те кому пришлось прийти в диспансер.
И в этой связи хочется сказать об исключительной пользе таких инициатив, как программа «Живи без страха!». Они организационно помогают соединить онкологов и тех, кому можно помочь на самых ранних стадиях заболевания, объяснить людям, пока не испытывающим никаких проблем, что за периодически потраченные на профилактические обследования минуты или часы они могут «купить» себе жизнь. А также объединить тех, кто уже знает свой диагноз и проходит лечение.
Информационно-образовательная программа «Живи без страха!» направлена на привлечение внимания общественности к проблеме диагностики и лечения онкологических заболеваний женской репродуктивной системы – рака молочной железы, рака яичников, рака тела и шейки матки. Программа развенчивает мифы и позволяет жить полной жизнью, борется с неоправданными страхами перед диагностикой, дает надежду пациентам, столкнувшимся с заболеванием, побуждает к заботе о собственном здоровье и своевременной профилактике онкологических заболеваний
А как обстоят дела с внедрением современных методик лечения?
Модестов: Мы своим пациентам проводим высокотехнологические хирургические операции на основе федеральных (145) и региональных квот (535).
В целом в настоящее время четверть операций у нас проводятся лапороскопическим методом (меньше повреждений, быстрее заживление). А еще у нас все больше случаев онкологии выявляется на ранних стадиях (51,7 процента). Рост доли малоинвазивных операций обусловлен и этим тоже.
Также, например, в 100 процентах случаев рака молочной железы в Красноярском крае проводятся иммуно-гистохимические исследования, после которых все пациентки с HER-2 положительным рецепторным статусом получают таргетную терапию в профилактическом и лечебном режиме.
Если есть хорошее оборудование, методики и врачи, как тогда привести человека в больницу, чтобы он не боялся?
Жуков: Для большинства нужно просто донести простой лозунг «Вовремя обследовался — сохранил жизнь» (разумеется, в тех областях, где это возможно). Необходима грамотная пиар-стратегия, нашей онкологии нужна энергия опытных маркетологов, людей, способных продвигать то, что, на первый взгляд, им абсолютно не нужно. Государству сложнее участвовать в этом деле, чем бизнесу. И отличным примером можно назвать программу «Живи без страха!» компании BIOCAD.
Онкологии боятся во всем мире, но страх этот разный. Страх американца или европейца более рационален: они боятся узнать о болезни слишком поздно. А средний россиянин боится услышать диагноз (есть ощущение, что пока слово «рак» не прозвучало, то болезни вроде бы и нет). Именно поэтому западные люди проходят скрининг, а наши сограждане часто не обращаются к врачу даже при явных признаках неблагополучия. И с этим нужно бороться путем доступного, не наукообразного просвещения населения. Думаю, с программой «Живи без страха!» все получилось именно так.
А как в Красноярском крае относятся к программе «Живи без страха!»?
Модестов: Я считаю, что это интересная программа, дающая определенные ресурсы для того, чтобы привлечь внимание к проблеме раннего выявления злокачественных образований, как раз к вопросу о культуре отношения к своему здоровью. На улицах висят баннеры, которые говорят, напоминают об этих исследованиях.
Эту программа следует реализовывать на регулярной основе. У нее совершенно правильное название, отражающее суть проблемы. Люди боятся того, что может происходить с ними, боятся слова «онкология» и избегают врачей. В результате они все равно к нам попадают, но когда уже все запущено. То есть, в данном случае, страх только вредит. Его необходимо преодолеть как раз с помощью тех методик, которые используют организаторы этой программы.
Может быть, и верна поговорка «меньше знаешь — крепче спишь», но в нашем случае «больше знаешь — дольше проживешь».
В рамках программы «Живи без страха» в Красноярске состоялся образовательный семинар для врачей, а также бесплатные осмотры женщин.
В Красноярске скрининг рака шейки матки прошли женщины в возрасте от 20 до70 лет. По результатам обследований ни у кого из них не было заподозрено злокачественное новообразование, однако в одном случае специалисты выявили предраковое заболевание (дисплазию) и в нескольких случаях – признаки присутствия вируса папилломы человека. Специалисты отметили, что у большинства женщин обнаружены воспалительные заболевания репродуктивной системы, о которых пациентки не подозревают или на которые не обращают внимания. Этот факт говорит о том, что многие женщины не посещают женские консультации с той периодичностью, с которой это делать необходимо. Из всех взятых во время акции мазков только один или два оказались без каких-либо патологий.
Продиагностировали, нашли заболевание. А какие сегодня есть современные эффективные методы лечения?
Жуков: Первоначально лечением от рака была только операция. Однако хирург может удалить лишь то, что видит. Иногда этого достаточно. Но часто злокачественные клетки распространяются по организму до удаления опухоли, что делает хирургию неэффективной. Именно для воздействия на эти рассеянные по организму опухолевые клетки используется системный, лекарственный метод лечения. Изначально он был представлен только химиотерапией. Это такая кувалда хорошая: оказывает мощное воздействие на раковые клетки, так как бьет по их генетическому аппарату. И при некоторых опухолях химиотерапия обладает очень высокой эффективностью.
Но мишень для химиопрепаратов содержат и здоровые клетки организма. И часто порог чувствительности раковых клеток оказывался выше, чем порог чувствительности клеток здоровых, что заметно ограничивало эффективность химиотерапии.
Позднее было установлено, что опухоль не является полностью автономным образованием. Оказалось, что для успешной жизнедеятельности, как и здоровые клетки организма, она все же должна получить определенные стимулирующие сигналы. Но часто, эти сигналы особые, не похожие на то, что требуется нормальным клеткам. Таким образом открылся путь для нового вида лечения — таргетной (от английского target — мишень) терапии, предусматривающей направленное блокирование важных для опухоли, но малозначимых для здорового организма сигнальных путей.
А после уже появилось большое количество подобных препаратов. К сожалению, все они пришли к нам с Запада. Инновации в современной медицине — вещь очень ресурсоемкая, требующая привлечения лучших умов и технологий, а весь бюджет здравоохранения в Российской Федерации в семь раз меньше, чем средства, выделяемые только на онкологию в США. Но как бы то ни было, российские больные все же получили эти препараты, и некоторым они спасли жизнь. В ряде случаев даже удалось «вывернуть рак наизнанку» — благодаря эффективным препаратам лечение опухолей, ранее считавшихся наиболее «злыми», в настоящее время дает наилучшие результаты. Так, например, произошло с одним из подтипов рака молочной железы. Еще совсем недавно прогноз с ним был самый неутешительный — болезнь чаще возвращалась после операции, эффективность химиотерапии была ниже, было больше летальных исходов. Новый препарат трастузумаб позволил сделать результаты лечения этого подтипа наилучшими. По сути, опухоль осталась такой же «злобной», но хорошее лекарство исправило плохой прогноз.
Настоящий прорыв в онкологии сделали биологические препараты, среди которых наиболее востребованы в России сегодня трастузумаб и бевацизумаб. Так, еще 20 лет назад рак молочной железы HER2+ считался наиболее агрессивным и фатальным заболеванием, однако сегодня при активном включении трастузумаба в лекарственные режимы на ранних и распространенных стадиях удается переломить ситуацию и достичь колоссального увеличения выживаемости у пациенток с данным вариантом болезни. В свою очередь, диагноз рак шейки матки у каждой пятой женщины ставится до 40 лет. Бевацизумаб - единственный таргетный препарат для терапии данного заболевания.
Эффективность высокая, переносимость хорошая, однако есть еще такой критерий, как финансовая токсичность. Стоимость таргетных препаратов выше, чем то, что способны себе позволить наше государство и многие наши граждане. Обеспеченность этими препаратами была крайне малой.
Модестов: У нас в арсенале 22 препарата. Это целевая терапия, направленная непосредственно на опухоли. Тогда как при классической химиотерапии убиваются и здоровые клетки.
Благодаря системному подходу к лечению пациентов Красноярского края со злокачественными новообразованиями и реализации проекта расширения и реконструкции онкологического диспансера, сократилась смертность на первом году жизни после постановки диагноза. В 2016 году она составила 22,3 процента, что, к слову, ниже, чем в среднем по стране (в РФ — 23,2 процента).
Может ли российская медицинская промышленность предложить нашему пациенту такие препараты или нужно закупаться за границей?
Жуков: К сожалению, цена имеет значение и в медицине. Дорогой и недоступный (пусть и даже высокоэффективный) препарат не может помочь больным — они его просто не получают. Поэтому создание отечественных (и не только) аналогов дорогостоящих инновационных препаратов можно только приветствовать. Тем более что для новых биологических препаратов (к которым относятся и трастузумаб, бевацизумаб) для доказательства эквивалентности требуются полноценные клинические испытания, что дает дополнительную уверенность в их эффективности и переносимости. Судя по ощущениям и пациентам, все действительно так. Причем такие препараты значительно дешевле, а значит, в рамках выделенного бюджета можно будет помочь большему числу больных, переходя от медицины для избранных к лечению всех.
Модестов: Подтверждаю, что на российские таргетные препараты не было ни одной жалобы от врачей или пациентов. Они в 2,5–3 раза дешевле импортных, и на высвобожденные средства наш регион имеет возможность больше закупать других лекарств.
Насколько эти препараты доступны пациентам?
Модестов: В Красноярском крае сегодня, например, всем женщинам, у которых выявлен Her2-положительный рак молочной железы, назначается таргетный препарат трастузумаб, согласно международным и отечественным рекомендациям. Эта программа у нас реализуется с 2012 года.
Если человек, будучи инвалидом по заболеванию, пошел на монетизацию, он все равно имеет возможность получить дорогостоящее лекарство за счет нашего госпитального сегмента, то есть через наш дневной стационар. А еще есть возможность получить помощь в обеспечении препаратами от региона по решению врачебной комиссии.
Как же все-таки решить проблему?
Жуков: Увы, проблема рака системна. Ни врачи, ни больные, ни чиновники не смогут решить ее по отдельности. Необходима координация, которая всегда была слабым местом. Нужна объединяющая платформа, позволяющая задействовать все «рода войск» в борьбе против рака. Возьмем за пример программу «Живи без страха!». Программа охватывает всех участников процесса: администраторов, врачей, больных и тех, кто не болен и хочет оставаться таковыми. Врачам регионов, у которых зачастую нет возможности получать дополнительное образование, программа предоставляет наиболее современную медицинскую информацию. Администраторам и чиновникам — показывает важность проблемы, а также позволяет выделиться тем, что они эффективно снижают смертность. Больным — помогает получить адекватное лечение, а также объединиться для совместного решения проблем.
А простым гражданам, считающим себя здоровыми и не помышляющими об онкологии, дает стимул для того, чтобы задуматься о спасении своей жизни.
Какие рекомендации сегодня наиболее актуальны?
Модестов: Средний возраст рака — 65 лет, но манифестирует опухоль раньше. Поэтому нужно обследоваться регулярно, помнить, что есть бесплатная диспансеризация раз в три года — для тех, чей возраст делится на три.
Еще у нас есть онкоскрининг. В возрасте, не подлежащем диспансеризации, можно пройти это исследование через смотровые кабинеты на наружные раки.
Чем человек старше, тем слабее у него иммунитет. И если у вас в семье были онкологические заболевания, то нужно знать возраст, когда заболели родственники, и примерно за пять лет до этой отметки, начинать серьезно себя осматривать. Может быть, даже платные обследования пройти тех органов, которые поражались у родственников, если эти обследования не включены в бесплатные государственные программы. И еще каждая женщина должна ежегодно посещать гинеколога, а мужчина — уролога. В особенности с возрастом. Это позволяет не только вовремя выявить онкологическое заболевание, но и успешно бороться с хроническими болезнями.