«У нас споры решаются на понтах, авторитете и связях» Горстка врачей меняет российскую медицину к лучшему

Сделать из студента хорошего доктора — дело трудное и долгое. Одних лекций в вузе явно недостаточно. Эту трудную миссию взяли на себя уже состоявшиеся врачи и ученые. Проект «Высшая школа онкологии» существует с 2015 года. Ежегодно туда принимают по конкурсу около десятка лучших выпускников российских медвузов. Конкурс — как в Щукинское театральное училище: 40 человек на место. Чему учат ребят и как может горстка очень мотивированных врачей изменить российскую систему медицинского образования, «Ленте.ру» рассказал идеолог проекта — исполнительный директор фонда профилактики рака «Живу не напрасно» Илья Фоминцев.

Несогласные получат стулом

«Лента.ру»: Можете объяснить свой тезис о том, что в России фейковое медицинское образование?

Фоминцев: Это когда люди получают корочку о медицинском образовании, но не имеют реальных компетенций. В России это сейчас норма. Грубо говоря, если взять выпускников медицинского вуза и полностью укомплектовать ими больницу — от терапевтов и хирургов до главврача, — то это учреждение не сможет работать. У ребят нет навыков, умений и знаний, чтобы быть самостоятельными. Зато все выпускники сдали экзамен, некоторые даже отличники и формально, юридически имеют право лечить пациентов.

Выпускник вуза, допустим, в Германии или Америке — это готовый самостоятельный врач?

Нет, конечно. На Западе после получения диплома медицинской школы студент не считается готовым специалистом. Он должен проучиться еще лет пять в резидентуре — это что-то типа нашей ординатуры. Но в России ординатура занимает два года. И с прошлого года она необязательна для тех выпускников, которые после получения диплома захотят пойти в поликлинику терапевтами.

Кроме того, качество обучения в наших ординатурах оставляет желать лучшего. Например, выпускники-хирурги как приходят в ординатуры безрукими, так и выходят — такими же. Я на личном опыте это знаю. Когда я только-только после ординатуры пришел работать в качестве сертифицированного хирурга-онколога в Ленинградский онкодиспансер, меня спросили: «Что умеешь?», я честно ответил: «Виртуозно владею крючком Фарабефа».

Чем?

Это крючок-ранорасширитель. Задача ассистента — аккуратно держать этот инструмент, когда хирург выполняет операцию. Коллеги посмеялись. Но я в результате нашел человека, который стал меня учить хирургии. Не каким-то виртуозным вещам, а самому элементарному. Считаю, что только благодаря своей коммуникабельности я чему-то научился. Не всем так везет. Чаще всего бывает, что выпускники оказываются на положении рабов отделения: перебирают бумажки и учатся скорее делопроизводству, чем медицине. Либо, в лучшем случае, оказываются под плотным патронажем старшего коллеги. Но тогда выпускник приобретает в больнице не систематические знания, а просто перенимает опыт конкретного врача.

Но если врач замечательный — разве это плохо?

А если не замечательный? В результате вся медицинская Россия состоит из своеобразных микросообществ: «казанская школа», «петербургская школа», школа такого-то вуза — и так далее. Один и тот же пациент, пройдя обследование по очереди в этих «школах», получит совершенно разные заключения о своем состоянии. Варианты лечения тоже будут радикально отличаться: кто-то порекомендует немедленно делать операцию, кто-то — ни в коем случае.

Как приходят к общему знаменателю?

Компромисс достигается простым способом. Врачи собираются на конференциях и говорят друг другу: «У нас вот такой опыт имеется». — «А у нас такой». — «А вы, батенька, кто будете?» — «Я доктор наук». — «А я — кандидат». — «Значит, ваша карта бита». Беда, если оба оппонента — доктора наук. Тогда в качестве аргумента могут и стул по голове применить.

Шутите?

Нисколько, ситуация вполне жизненная. У нас споры о том, что лучше или хуже, решаются на понтах, авторитете, связях. Либо вообще никак не решаются. Пациенту просто говорят: у нас так принято, не нравится — уходите: вот Бог, а вот порог.

Онкологи не разбираются в биологии рака

Вы описываете какой-то шаманизм. Мне как пациенту страшно.

Конечно, в реальности врачи должны руководствоваться языком науки: это когда тактика лечения выбирается доказательно, на основе качественных исследований, которые всеми одинаково читаются и понимаются. Я по делам Фонда профилактики рака много езжу по стране, общаюсь с разными докторами, слышу, что и как они говорят, какие решения принимают, чем обосновывают. Если бы вы знали, какую чушь несут! Иногда врачи просто не понимают, зачем надо делать органосохраняющие операции — им проще все взять и отрезать. Онкологи не разбираются в биологии рака. Они до сих пор повсеместно думают, что чем больше вырезали — тем лучше. Помните рассказы Виктора Драгунского о Дениске Кораблеве? Парнишка считал, что хорошо поет тот, кто делает это громко. Вот тут то же самое.

Поэтому вы решили, что нормальных врачей нужно воспитывать самостоятельно, и создали Высшую школу онкологии?

Три года назад, когда родился этот проект, мы на самостоятельное воспитание врачей даже и не замахивались. К нам в фонд обратилась компания, которая хотела пожертвовать 200 тысяч рублей. Но они выдвинули условие: потратить деньги на что-то масштабное, желательно в области маммологии. Один из моих сотрудников тогда съязвил: «Можем масштабно увеличить грудь моей девушке». Посмеялись. Но в итоге из шутки родилась идея, что, конечно, на 200 тысяч можно хорошо помочь только одному человеку, и мы придумали организовать масштабный конкурс среди выпускников медвузов. Главный приз — обучение в ординатуре Санкт-Петербургского НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова. Провинциальные студенты, даже очень талантливые, часто не могут учиться в столичных вузах по причине бедности.

Ординатура дорогая?

В Санкт-Петербурге в то время она стоила как раз 200 тысяч за два года, сейчас цена уже выросла. Бюджетные места для ординаторов есть, но их очень мало. Но даже если кто и прорвется на бюджет, это не спасает: в мегаполисе ребятам ведь еще надо на что-то жить, снимать квартиру. У многих родители не имеют возможности помогать. Мы сначала хотели просто заплатить за обучение победителя и завершить миссию. Никто не думал о долгоиграющем проекте. У нас было два заочных тура и один очный, в Питере. На финал пригласили десять ребят. Директор Национального онкоцентра им. Петрова Алексей Беляев у нас был в конкурсной комиссии. Когда он увидел этих студентов — сказал, что ТАКИЕ нужны все. И пообещал, что будет помогать искать деньги для оплаты обучения. Мы установили им стипендию — 20 тысяч ежемесячно. Мало, но выжить можно.

В те дни в Питере проходил международный онкологический форум «Белые ночи». Там я познакомился с Вадимом Гущиным, директором отделения хирургической онкологии американской клиники Mercy Medical Center. Он — наш бывший соотечественник, уехал из России в 90-х годах. Рассказал ему эту историю, а он: «Можешь меня с ними познакомить? Позанимаюсь удаленно». И эти занятия настолько отличались от традиционной программы в российских медвузах, настолько ломали ординаторов — заставляли их иначе смотреть на медицину и на свою роль в ней, что мы подумали: это как раз то, чего в России сегодня не хватает.

Что значит иначе смотреть на медицину? То есть в российских медвузах изначально учат не тому?

Мы уже три года набираем ребят в проект ВШО. В прошлом году в качестве экзамена предложили соискателям решить задачи по общей медицине. Ничего сложного, простейшие вещи, рассчитанные на проверку базовых клинических знаний. Полностью справились меньше 10 процентов. По итогам — 34 процента студентов «убили» своих виртуальных пациентов, то есть не смогли вылечить. Причем, хочу подчеркнуть, все участники нашего конкурса — хорошие, интеллигентные, умные ребята. Беда одна: их плохо учили.

Анализировать и критиковать

В Высшей школе онкологии вы учите иначе?

Ребята занимаются по программе обычной ординатуры НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова, плюс мы организуем дополнительное обучение. С ними занимаются и вживую, и удаленно крупнейшие врачи и ученые мира. Каждый — эксперт в своей области. Причем — совершенно бесплатно, как волонтеры. Они узнали о нашем экспериментальном проекте, почувствовали искренний интерес ординаторов и решили помочь. Спектр предметов обширный — от клинической эпидемиологии до медицинской статистики. Главные — это «Технологии общения с пациентами» и «Теория принятия рациональных клинических решений». В стандартных российских медвузовских программах дисциплин, направленных на эти компетенции, просто нет.

Про общение с пациентами — понятно. Рациональные клинические решения — это о чем?

Та самая доказательная медицина. Когда мы лечим не потому, что Иван Иванович так посоветовал, а на основе научных исследований. Самое главное — ребята обучаются критически мыслить, методично анализировать, ничего не принимать на веру. Предмет проходит в форме еженедельных журнальных клубов. Это не наше изобретение, а общемировой формат преподавания. Берется какая-то статья, где рассказывается о научном исследовании, сыгравшем знаковую роль в онкологии. И с помощью модератора — опытного ученого — разбирается в ней каждое слово. В последнее время в российском медицинском сообществе появился заимствованный на западе термин «гайдлайн» (в переводе с англ. «руководящие принципы» — прим. «Ленты.ру»).

Клинические рекомендации?

Гайдлайны могут касаться абсолютно всего, а не только лечения болезней: технологий, операций, применения лекарств. Гайдлайн строится на основе научных исследований. Он не идеален — закрывает примерно 60-70 процентов случаев той или иной патологии. Вы можете осознанно пользоваться гайдлайном только когда поймете, откуда он взялся, какие научные исследования легли в его основу, что за пациенты в них участвовали и как вообще строились те исследования. Врач должен все эти исключения и особенности держать в уме, чтобы понимать, в какой степени можно следовать гайдлайну. И научно обосновать, если лечение потребует отступления от рекомендаций.

Большая часть российских врачей сегодня с гайдлайнами не знакомы вовсе. Те из них, кто говорят, что пользуются, на самом деле редко дочитывают их хотя бы до середины. В каждом гайдлайне есть глава «Дискуссии», а это самый главный раздел: обсуждение разными учеными, при каких обстоятельствах рекомендации оказываются бесполезными. Но даже если кто из россиян прочитает эти обсуждения, есть опасность, что не поймет, потому что один доктор советует одно, другой — другое. Где же правда-то в итоге? А нет никакой общей правды. Необходимо умение анализировать и критическое мышление. Всему этому мы учим наших резидентов.

Какие онкологические специальности осваивают студенты?

Химиотерапевты, хирурги. Во втором наборе у нас появились онкологические патоморфологи, и это очень круто. Мы планируем расширить прием этих специалистов. Патоморфологи – ключевое звено мультидисциплинарной команды в лечении рака. Они определяют тип рака, к каким лекарствам может быть чувствительна опухоль, хорошо ли хирург сделал операцию — то есть в лечении все опирается на патоморфолога. Однако в российской действительности они, как правило, исключены из этапа принятия клинического решения.

Почему?

Патоморфологов мало, они адский дефицит. На всю страну около 750 человек, большинство пенсионного возраста. Специальность непопулярна из-за скверной системы профориентации в медвузах. У студента в голове из кинофильмов заложен определенный образ врача, а патоморфолог с чем ассоциируется? «Да не буду я трупы вскрывать». Да, трупы — это тоже часть профессии патоморфолога, но это меньше пяти процентов рабочего времени. Основная работа патоморфолога — аналитика. Специальность требует очень высокого интеллекта, энциклопедических знаний, и она высоко оплачивается. Но ребятам же об этом никто не рассказывает! Мой четырехлетний сын отказывается есть дыню. Говорит: «Мне не нравится, как она выглядит». Я ему: «Ты хотя бы попробуй». — «Не буду». Так и студенты — откуда они будут знать, что такое патоморфология, если им никто толком не дает это попробовать?

Вирусы перемен

Первых ребят вы искали по соцсетям и чуть ли не уговаривали поступать в ВШО. Сейчас народ сам к вам идет?

Мы серьезно озабочены тем, чтобы все выпускники знали об этом проекте: читаем лекции, по-прежнему работаем с социальными сетями. На мой взгляд, осведомленность студентов-выпускников составляет около 40-50 процентов. Мечтаем увеличить охват, чтобы получить широкую базу для отбора абитуриентов. Но и сейчас у нас конкурс 40 человек на место — как в Щукинское театральное училище.

У вас состоялся первый выпуск онкологов. Каковы результаты? Можете сказать, что у выпускников знания из фейковых перешли в другое качество?

В прошлом году девять ребят закончили ординатуру НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова, но из ВШО они не выпустились, продолжают заниматься с нами теми же предметами. Они сейчас работают в больницах Санкт-Петербурга и Москвы, получают зарплату. В связи с этим мы не платим им стипендию. Но я не могу сказать, что они уже самодостаточные врачи. Да они и сами о себе так не скажут — времени прошло немного. Но наши ребята несопоставимо лучше подготовлены, чем обычные ординаторы. Я, например, уже знаю онкологию гораздо хуже, чем они. Я с ними уже в полный рост советуюсь, а не наоборот.

Денег нет, но врачи нужны

Вы на каждом углу рассказываете о резидентах Высшей школы онкологии. Они не «звездят» из-за этого?

Наоборот, переживают. Такая кампания иногда вызывает негативную реакцию у других. Но мы вынуждены про них рассказывать, чтобы искать деньги на обучение. Да и сама идея — учить будущих врачей по-другому — многое двигает. Наши ребята — это вирус изменений в российской медицине. Чтобы вирус начал инфицировать других, должна скопиться определенная его доза. Для заражения требуется не одна копия вируса, а миллиарды. С меньшим количеством иммунитет справится. Вот и тут точно так же: нужна большая порция вируса — много новых врачей, которые превратят количество в качество. Но, к сожалению, пока мы можем позволить себе обучать только 28 человек.

Не боитесь, что ваших новых докторов поглотит российский иммунитет — то есть «старорежимные» коллеги?

Ребята предупреждены и знают о том, что им будет тяжело. Конечно, у них присутствует некоторая фрустрация, когда они приходят на свои рабочие места. Мы их учим, как должно быть, как это происходит в мире, а они наблюдают за тем, как это в реальности устроено в отечественных больницах.

Это нормально, когда новое вызывает раздражение. Я не скрываю, что у нашей ВШО есть противники. «Что это за выскочки такие наглые появились тут? — говорят некоторые. — Какая такая доказательная медицина? Это все западные придумки. А в России человек совсем другой. У отечественного пациента свой менталитет, не то что у какого-нибудь европейца». Так часто рассуждают.

Как я понимаю, вы ребят учите на благотворительные пожертвования. Деньги на эти цели хорошо собираются?

Сборы на обучение ребят изначально не были рассчитаны на массовый фандрайзинг. В массовом фандрайзинге нужны эмоции: рассказывает кто-то печальную историю про ребенка умирающего, у всех дети есть, всем жалко. Еще музыку включат: «Ведь так не должно быть на свете…» Глаза на мокром месте, рука тянется к телефону, чтобы отправить СМС со взносом. Я сам так отправлял много раз — ну жалко же детишек.

Мы же так не можем делать, явно не тот случай. У нас подопечные — интеллектуалы. Хоть и бедные, но совершенно здоровые. Поэтому мы взываем к рассудку жертвователей. Объясняем, что если не будем учить ребят сегодня, завтра вообще медицины не останется. Нормальные врачи не рождаются на пустом месте. Их учить — дорого. Чтобы убедить в этом потенциального донора, нужно общаться с ним индивидуально, а не в массовом режиме. Нам нужны партнеры из бизнеса, которые будут с нами постоянно. Пусть это будет пожертвование в 10-20 тысяч, но ежемесячное — регулярность для нас самое важное. Сейчас деньги собираются с трудом. Как верно заметил Дмитрий Анатольевич Медведев, денег в стране нет, и стало очень заметно, что свободных средств даже у бизнеса заметно поуменьшилось. И вот сейчас нас иногда спасают пожертвования физических лиц, многие из которых оформили подписку в 100 рублей в месяц с банковской карты. Вроде немного, но когда таких людей накопилось заметное количество — это порой латает финансовые дыры в программе.

Свалить — стыдно

Не получится, что сегодня вы вложите деньги в студентов, воспитаете классных специалистов, а завтра они рванут за границу?

Это один из первых вопросов, которые задают мне наши жертвователи. У нас есть три уровня защиты. Начнем с того, что никто их в Америках и Европах не ждет.

Вы же их так хорошо обучаете, что любой будет рад заполучить.

Мы пытаемся воссоздать международную систему медицинского образования в России. Но мы же еще не создали ее, огрехи есть, и много. Чтобы человеку с дипломом российского медвуза поехать на Запад, требуется довольно долгий период подтверждения квалификации — минимум полтора-два года. Ребятам в Питере-то часто не на что жить, а за границей — тем более. В тех же США толпы ищущих врачей и масса ограничений. Например, каким бы сильным соискатель ни был, если он не гражданин США — на некоторые врачебные специальности его просто не возьмут. То есть на Западе своя конкуренция. Кроме того, мы в ВШО сдруживаем их, формируем из них команду. Стараемся создавать внутри сообщества такую атмосферу, чтобы свалить отсюда было стыдно, как бы ни казалось, что тут тяжело.

Развиваете патриотизм?

Здоровый патриотизм, а не квасной. Резиденты у нас книжки разные художественные читают, а не только медицинскую и научную литературу. Например, «Попытка к бегству» Стругацких даже включена в программу для обязательного прочтения. Ребятам хочется сделать что-то полезное, нужное для общества. Там, на Западе, они будут одними из, а тут станут героями. Они же молодые люди. «Пока сердца для чести живы» — это про них. И это совсем не пафос, а совершенно обыденные наши мотивации.

Не планируете расширять набор резидентов?

В будущем хотим сделать независимый последипломный медицинский вуз, то есть частную ординатуру. Большинство студентов, которые выдержат жесткий отбор, там будут учиться бесплатно. Сейчас разрабатываем проект. Надеюсь, что там будет не только онкология, а несколько специальностей — хирургия, урология, терапия. Примерно на 200 специалистов в год. Думаю, что это прилично. С измеримыми компетенциями на выходе. Спрос на грамотных специалистов, кстати, острый. Но до того времени, пока мы не начали заниматься с ребятами в ВШО, все просто критиковали российское медицинское образование. А потом посмотрели на первые результаты наших ребят и поняли, что все возможно. Нашлись инвесторы, готовые рискнуть.

Вдруг прогорите?

Прогнозирование — дело неблагодарное. Но какие варианты в обратном случае? Никаких. Я уверен, что если ничего не делать — никогда ничего не произойдет.